栄養療法室ルルドケア健康相談

氏名:

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年齢(10代20代・・)・性別:

メインとなる相談(例:アトピー・体調不良):

出来るだけ具体的にご相談下さい。(いつ頃から、経緯等):

冷えはありますか(はい・いいえ):

身長と体重(ここ3年の体重変動もお書き下さい):